Grossesse hétérotopique : zoom sur ce cas de figure rare et complexe

On a tous et toutes idée de ce qu’est une grossesse extra-utérine, et, par déduction, de ce qu’est une grossesse intra-utérine. L’utérus étant le lieu où doit débuter et se dérouler une grossesse pour que celle-ci puisse être menée à terme, la grossesse se doit d’être intra-utérine pour être viable.

À l’inverse, une grossesse extra-utérine, ou grossesse ectopique, désigne une grossesse localisée hors de l’utérus, le plus souvent dans une trompe utérine (ou trompe de Fallope).

C’est là qu’intervient la notion de grossesse hétérotopique. Il s’agit d’une grossesse qui est à la fois intra-utérine et extra-utérine. Autrement dit, il y a eu deux fécondations, aboutissant à deux œufs ou embryons (selon le stade de développement) : un embryon est localisé dans la cavité utérine, ce qui correspond à une grossesse viable a priori ; tandis qu’un autre embryon est localisé ailleurs, hors de la cavité utérine, ce qui correspond à une grossesse extra-utérine.

Au niveau médical, on parle donc d’une grossesse hétérotopique, mais il y a en réalité deux grossesses : une intra-utérine, et une extra-utérine.

Du fait qu’une grossesse intra-utérine coexiste avec une grossesse extra-utérine, la grossesse hétérotopique est très difficile à diagnostiquer. Car tous les signaux sont au vert concernant la grossesse qui se déroule dans l’utérus : « vous avez une patiente qui est enceinte, qui a un taux de bêta-HCG qui augmente, avec la présence d’un sac gestationnel dans l’utérus », nous explique Marianne Benoit Truong Canh, sage-femme et vice-présidente du Conseil national de l’Ordre des sages-femmes. Dans ce sens, il n’y a pas lieu de chercher ailleurs si une autre grossesse est présente. Et même si les annexes, c’est-à-dire trompes et ovaires sont systématiquement observés à l’échographie en début de grossesse, une grossesse extra-utérine n’est pas toujours visible lorsqu’elle vient de commencer.

Par ailleurs, outre une éventuelle douleur, « un des premiers signes d’alerte d’une grossesse extra-utérine est la présence de saignements vaginaux », indique la sage-femme. Or, avec l’utérus gravide, c’est-à-dire occupé par un futur embryon, il est possible qu’il n’y ait pas de saignements externes, mais que ceux-ci ne soient qu’internes.

En cela, la grossesse intra-utérine brouille les pistes et peut en quelque sorte camoufler la présence de l’autre grossesse, extra-utérine, de sorte qu’il est possible de « passer à côté » au début.

La sage-femme se veut toutefois rassurante : « On parvient toujours à diagnostiquer la grossesse hétérotopique, d’une façon ou d’une autre ». « Mais ce qu’il faut, c’est la diagnostiquer au bon moment, avant que la trompe [qui contient la grossesse extra-utérine] ne se rompe », précise-t-elle, car une grossesse dans la trompe peut entraîner une hémorragie interne massive.

Lorsque les signes d’alerte sont diffus, peu évidents, il arrive qu’il faille consulter plusieurs fois avant que cette grossesse ne soit diagnostiquée. « Plusieurs passages aux urgences gynécologiques vont conduire l’équipe médicale à s’interroger et à envisager la possibilité qu’une autre grossesse se déroule, hors de l’utérus. Parce qu’une femme qui n’a qu’une grossesse intra-utérine n’aura généralement pas ces symptômes », à savoir des douleurs pelviennes diffuses ou localisées, principalement.

Déceler une grossesse extra-utérine en présence d’une grossesse « classique » (intra-utérine) est une tâche ardue, car les annexes – trompes et ovaires – sont plus difficiles d’accès lors d’une échographie endovaginale en présence d’une grossesse débutante.

En temps normal, en présence d’une grossesse extra-utérine, le traitement est le plus souvent médicamenteux : un médicament (du méthotrexate) est prescrit et permet d’interrompre la grossesse. L’embryon est détruit et éliminé par l’organisme.

Ici, du fait que deux grossesses coexistent, dont une grossesse intra-utérine a priori viable, il n’est pas question de prendre ce même médicament, puisqu’il interromprait les deux grossesses. Il faut donc en passer par la chirurgie, plus exactement la cœlioscopie, chirurgie qui consiste en de petites incisions sur le ventre pour faire passer des instruments permettant d’accéder à la cavité abdominale sans l’ouvrir. À l’aide de petites pinces, le chirurgien procédera alors à l’ouverture ou l’ablation de la trompe « malade » contenant le sac gestationnel.

C’est aussi pourquoi le diagnostic d’une grossesse hétérotopique est crucial : « il faut impérativement qu’il s’agisse d’un diagnostic de certitude, car il s’agit de faire une chirurgie à une femme qui est enceinte par ailleurs », souligne Marianne Benoit Truong Canh.

Une fois le diagnostic établi avec certitude, par échographie, la chirurgie est inévitable, puisqu’il n’est pas possible de procéder autrement.

On gardera cela dit en tête que la grossesse hétérotopique, c’est-à-dire la présence d’une grossesse extra-utérine en plus d’une grossesse viable (intra-utérine), est un phénomène heureusement très rare. Par ailleurs, si elle est difficile à diagnostiquer, on sait la prendre en charge, de sorte que la grossesse présente dans l’utérus puisse suivre son cours.